Operative Behandlung von Analfisteln

Die Vielzahl der existierenden Operationsverfahren für Analfisteln ist ein untrügliches Indiz dafür, dass keines der Verfahren das Nonplusultra darstellt.

Der Erhalt der analen Kontinenz muss die oberste Priorität haben, auch wenn hierbei Kompromisse hinsichtlich der schnellstmöglichen Beseitigung der Fistel eingegangen werden müssen.
Welches Operationsverfahren zur Anwendung kommt, muss oft intraoperativ entschieden werden. Trotz vorangegangener Bildgebung (MRT oder Endosonografie), können erst nach der sicheren Darstellung der Analfistel ihr Verlauf in Bezug auf die Schließmuskulatur und die möglichen Folgen der Durchtrennung, im Hinblick auf eine langfristige Beeinträchtigung der Stuhlkontrolle, beurteilt werden.

Fistelspaltung und Fistelexzision

Das sicherste Verfahren in Bezug auf eine Beseitigung und dauerhafte Abheilung der Analfistel ist die Fistelspaltung. Hierbei wird das Gewebe, einschließlich der Schließmuskelanteile, von der Oberfläche des Analkanals bis in den Fistelgang durchtrennt. Die Fistel klappt auf und es kann beurteilt werden, ob Seitenäste oder Abszesshöhlen in ihrem Verlauf vorliegen. Anschließend wird das Fistelgewebe sparsam entfernt. Die Wunde schließt sich in den folgenden 4 bis 6 Wochen durch sekundäre Wundheilung.

Diese Operation ist immer dann zu favorisieren, wenn der entstehende Defekt an der Schließmuskulatur keine bleibenden Störungen der analen Kontinenz erwarten lässt.

Dieser operative Eingriff kann abhängig vom Fistelbefund, dem allgemeinen Gesundheitszustand und der häuslichen Versorgung der Patientin oder des Patienten ambulant oder stationär durchgeführt werden. Eine Lokalanästhesie ist jedoch nicht ausreichend.

Fadendrainage

Die Fadendrainage dient der Ableitung und Konditionierung einer Analfistel in Vorbereitung auf eine komplexere operative Versorgung.

Stellt sich die Schließmuskelbeteiligung derart dar, dass eine Beeinträchtigung der analen Kontinenz droht, erfolgt immer primär die Anlage einer Fadendrainage. Ein 1 bis 2 Millimeter dicker Silikonfaden oder -schlauch wird in den Fistelkanal eingebracht. Dies gewährt den permanenten Abfluss des Sekretes. Damit geht ihr Entzündungszustand, in den 6 bis 8 Wochen des Verbleibes der Fadendrainage, auf ein Minimum zurück, was wiederum die Voraussetzung für eine nachfolgend geplante Operation durch Fistelexzision mit primärer Schließmuskelrekonstruktion, für eine Laser-Operation (FiLaC®) oder eine LIFT-Operation ist.

Dieser operative Eingriff muss stationär durchgeführt werden, es sei denn, eine Private Krankenversicherung liegt vor.

Auch wenn es sich dabei um einen wenig belastenden Standardeingriff in der Fistelchirurgie handelt, wird er von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht als ambulanter Eingriff aufgeführt und honoriert. Warum auch immer?

Im Falle einer Fistelbildung durch die Grunderkrankung Morbus Crohn kann die Anlage einer Fadendrainage auch eine längerfristige Lösung sein.

Fistelexzision mit Mucosa- oder Advancement-Flap

Dieses Operationsverfahren kommt insbesondere bei transsphinktären Analfisteln nach einer Konditionierung durch eine Fadendrainage zur Anwendung. Der Fistelgang wird bis zu seinem Eintritt in den Schließmuskel herausgeschnitten. Die innere Fistelöffnung wird zugenäht und anschließend mit einem Lappen aus Schleimhaut und Muskelschicht der Darmwand bedeckt.

Dieser operative Eingriff kann abhängig von der Komplexität des Fistelbefundes und des allgemeinen Gesundheitszustands sowie der häuslichen Versorgung der Patientin oder des Patienten ambulant oder stationär durchgeführt werden. Eine Lokalanästhesie ist jedoch nicht ausreichend.

Fistelexzision mit primärer Sphinkterrekonstruktion

Auch hier erfolgt standardmäßig die Vorbehandlung mit einer Fadendrainage. Im ersten Schritt dieses Operationsverfahrens wird die Fistelspaltung und -exzision durchgeführt. Doch anschließend wird die Wunde nicht einfach offengelassen, sondern es erfolgt die Rekonstruktion der Schließmuskelanteile und der Analkanalwand, indem diese Schicht für Schicht durch Nähte wieder zusammengefügt werden. Nach außen, zum Afterrand, verbleibt eine offene Wunde zur Gewährleistung des Sekretabflusses.

Laser – Fistelverschluss (FiLaC® – Fistula-Tract Laser Closure)

Dieses für die Behandlung von Fisteln von der Firma biolitec® entwickelte minimal-invasive Operationsverfahren wird mit einem Diodenlaser und einer millimeterdünnen Laserfaser aus Glas und Glasfaser durchgeführt. Die Laserfaser wird über die äußere Fistelöffnung eingeführt und durch den gesamten Fistelkanal vorgeschoben, bis die mit einer Leuchtdiode (Pilotstrahl) versehene Faserspitze in der inneren Fistelöffnung zum Vorschein kommt. Anschließend wird die Laserfaser unter kontinuierlicher Abgabe einer vorgewählten Laserenergie durch den Fistelgang zurückgezogen. Die Fistelwand wird dabei zerstört, so dass wieder gesundes Gewebe hindurchwachsen kann, und der Fistelgang wird durch thermische Schrumpfung weitestgehend verschlossen. Zuletzt wird die innere Fistelöffnung mit einer Naht verschlossen und die äußere Fistelöffnung ausgeschnitten. Diese Wunde verbleibt offen und muss sich durch sekundäre Wundheilung schließen.

Dieser Operation kann ambulant in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt werden.

Da dieser Eingriff nur bei Privaten Krankenversicherungen oder wenigen Gesetzlichen Krankenversicherungen (IKK Classic, IKK Gesund Plus, Mobil KK, einige BKK) ambulant abgerechnet werden darf, muss bei anderweitig Versicherten eine stationäre Behandlung über 2 Tage erfolgen.

LIFT – Ligation of Intersphincteric Fistula Tract

Dieses Operationsverfahren kommt ausschließlich bei transsphinktären Analfisteln und nach einer Konditionierung durch eine Fadendrainage in Betracht.

Dazu wird der Fistelkanal im sogenannten Intersphinktärraum, einem Gewebespalt zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel, operativ freigelegt. Dann wird dieses Stück Fistelgang zu beiden Seiten mit einem Faden verschlossen und mittig durchtrennt. Der äußere Fistelanteil wird bis zu seinem Eintritt in den Schließmuskel entfernt. Zusätzlich kann die innere Fistelöffnung mit einer Naht verschlossen werden, doch dies ist kein ursprünglich vorgegebener Schritt dieses Operationsverfahrens.

Dieser operative Eingriff kann abhängig vom allgemeinen Gesundheitszustand sowie der häuslichen Versorgung der Patientin oder des Patienten ambulant oder stationär durchgeführt werden. Eine Lokalanästhesie ist jedoch nicht ausreichend.